Hoe komen we van de DSM af? DSM-classificaties kunnen grote impact hebben op mensen in de GGZ en de maatschappij. Psychiater Remke van Staveren schreef eerder al een blog met 3 goede redenen om te DSM af te schaffen. In deze blog geeft ze 6 tips om van de DSM af te komen.
Mijn vorige blog ging over waarom we de DSM-classificatie voortaan uitsluitend nog zouden moeten gebruiken voor het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek en – voorlopig althans – als declaratiemodel in de GGZ. Maar niet als diagnose. Je leest het hier terug: ‘3 goede redenen waarom we de DSM zo snel mogelijk moeten afschaffen (en 2 waarom niet)’.
Hoe zat het ook alweer?
Mensen herkennen zich vaak niet in het label dat ze krijgen. De DSM is een simplificatie (want een classificatie) en heeft weinig met de realiteit te maken. Vervolgens blijft dat label ook nog eens eeuwig hangen. ‘Karel’ zegt daarover: ‘ik zit gevangen in de DSM’.
Gebruiken we de DSM waarvoor deze niet geschikt is, namelijk als diagnose, dan zaaien we daarmee niet alleen verwarring, maar bevorderen we onbedoeld (zelf)stigma bij mensen met psychische klachten en belemmeren we diens herstel.
‘Maar, maar’, was het commentaar op mijn vorige blog, ‘ik herken me juist wél in mijn classificatie! Eindelijk is bij mij autisme vastgesteld. Moet ik nu weer van vooraf aan beginnen?’ Goede vraag. Nee natuurlijk. Als autisme gediagnosticeerd is, dan komt die conclusie ook terug in een beschrijvende diagnose. Maar dan wel met alle nuances, mitsen en maren die een echt mens verdient.
Hoe ontkomen we aan de prominente en dubieuze rol die de DSM in onze maatschappij inneemt?
6 gouden tips:
1. Ontkoppel zorgfinanciering van de DSM-classificatie
Om te beginnen heb ik fantastisch nieuws! Als het goed is komt er in 2022 een nieuw declaratie model: het zorgprestatiemodel. Hoe dat er precies uit gaat zien is nog onduidelijk, mogelijk ontstaan er weer nieuwe ‘uitdagingen’ ?, maar de DSM-classificatie wordt als GGZ-kassabon verlaten. Hoera! Dat gaat een wereld van verschil maken!
Tot die tijd kunnen we zelf ook al veel doen. We kunnen bijvoorbeeld goed letten op ons taalgebruik. De DSM is een classificatie, geen diagnose. Een ‘DSM-diagnose’ bestaat dus niet. Als we dit maar vaak genoeg corrigeren en lang genoeg volhouden, gaat dat besef echt wel een keer indalen.
2. De DSM is een classificatie, geen diagnose. De DSM is een classificatie, geen….
Ik leg mijn cliënten aan het begin altijd uit dat ik een DSM-classificatie moet stellen omdat we anders de zorg niet vergoed krijgen. De DSM is nadrukkelijk geen diagnose, zeg ik, maar een kassabon voor de zorgverzekeraar. Daarnaast maken we samen een beschrijvende diagnose. Samen? Ja, samen. De cliënt kent zichzelf en zijn klachten als geen ander, de professional heeft kennis en ervaring op het gebied van psychische klachten. Beiden zijn expert. Als de cliënt zich niet in mijn concept-beschrijving kan vinden, zoeken we samen naar meer passende bewoordingen.
3. Maak samen een beschrijvende diagnose
Wat komt er in die beschrijvende diagnose te staan? Een prettige leidraad vind ik de vier vragen van hoogleraar Jim van Os: Wat is er met je gebeurd? Wat zijn je kwetsbaarheden (klachten) en wat zijn je weerbaarheden (krachten)? Waar wil je naartoe? Wat heb je nodig?
Het mooie van een beschrijvende diagnose is dat de cliënt zich er in herkent en dat het niet (nou ja, veel minder) tot stigmatisering leidt.
Een diagnose kent een houdbaarheidsdatum. Als je bij je huisarts komt omdat je depressief bent, dan maakt zij in het elektronisch patiënten dossier (EPD) een ‘episode’ aan. Die episode wordt gekoppeld aan de ICPC-code (een classificatie gebaseerd op de ICD waar ik in mijn eerste blog over had). Reuze handig om allerlei redenen. Maar let op, het gaat om een episode, en die episode (letterlijk: zelfstandige gebeurtenis binnen het groter geheel) gaat ook weer voorbij, waarop de huisarts de episode ‘depressie’ ook weer afsluit.
Dat zouden meer mensen moeten doen! Dat zouden we in de GGZ natuurlijk ook moeten doen. Regelmatig in de koelkast kijken of classificatie en diagnose niet over hun uiterste houdbaarheidsdatum heen zijn. Laat dit nu precies zijn wat GGNet in 2018 gedaan heeft: herdiagnostiek bij 967 patiënten. Wat bleek? Bij 27% bleek de diagnose (lees: classificatie) niet te kloppen. Een derde! ‘Maar, maar,’ wil een doortastende journalist weten van GGNet, ‘waarom is een en ander niet uit tussentijdse evaluaties gebleken?’
Het ontnuchterende antwoord: ‘We voeren elk half jaar evaluatiegesprekken. Met aandacht, maar ook met een zekere gehaastheid. (…) De GGZ is een lopende band die steeds sneller draait, met als gevolg: verdunde zorg.’ (Het hele interview lees je hier).
Gehaastheid. Verdunde zorg. ‘Dunne zorg’ kan natuurlijk nooit een reden zijn om ons werk niet goed te doen. Diagnose en DSM-classificatie worden vaak aan het begin van het traject gesteld (vaak zelfs al na het eerste gesprek). Dan is het toch volstrekt logisch dat die niet altijd kloppen! We hebben de wijsheid niet in pacht. Iedere cliënt verdient regelmatige evaluaties van zijn diagnose en behandelplan. Dat staat bovendien in de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO). En voor al die mensen op de lopende GGZ band zou ik zeggen: bedenk eens hoeveel extra tijd (ellende, geld) een verkeerde diagnose kost.
4. Evalueer diagnose en behandelplan regelmatig
Goed. Dan heb je onderscheid gemaakt tussen een classificatie en een diagnose. Je hebt samen met je cliënt een passende, beschrijvende diagnose opgesteld waar jullie je allebei in kunnen vinden. Gedurende de behandeling hebben jullie diagnose en behandelplan regelmatig geëvalueerd en aangepast, want ja, met de tijd komt vaak ook voortschrijdend inzicht.
Zijn we dan nu van die DSM-classificatie af?
Nog niet helemaal.
Dat brengt ons op mijn laatste tip: vermeld geen DSM-classificatie in brief aan de huisarts.
Waaaat?! Geen DSM-classificatie noemen? Mag dat zomaar? Is dat niet tegen de regels? Nee dus. De zorgverzekeraar verplicht de huisarts weliswaar om het volkomen onzinnige zinnetje ‘er is een vermoeden op een DSM5 stoornis‘ in zijn verwijsbrief op te nemen, maar wij hoeven niet in die kolder mee te gaan.
5. Vermeld geen DSM-classificatie in de correspondentie!
Als we geen DSM-classificatie in de correspondentie noemen, maar alleen nog een beschrijvende diagnose, komt de DSM ook niet in het EPD en kan die van daaruit ook geen schade aanrichten. Blijft Karel niet tien jaar na dato ‘gevangen in de DSM’. Kan Liesbeth, die ooit de classificatie ‘borderline persoonlijkheidsstoornis’ meekreeg, met een gerust hart naar de eerste hulp, zonder daar als ‘borderliner’ behandeld te worden (je wil niet weten). Lukt het Sophie om GGZ hulp te vinden zonder afgewezen te worden en – wederom – op de wachtlijst te belanden omdat ze met ‘zes verschillende diagnoses’ te complex is (lees: zes verschillende DSM-classificaties).
Ja, alles goed en wel, maar daarmee zijn Karel en al die anderen nog niet van hun eerder gestelde classificaties af. Moet hij dan echt naar de rechter? Nee natuurlijk, geen enkele rechter gaat op de stoel van de behandelaar zitten (hoop ik). We zullen, en dat is mijn laatste tip, onze eigen cliënten herdiagnostiek moeten aanbieden, al was het maar om het label als een oude pleister met één ferme ruk van de reeds genezen wond af te trekken.
6. Durf te ont-classificeren
Durf.
En vergeet de slingers niet op te hangen.
Geef een reactie