Onder invloed van de Noord-Amerikaanse reductionistische psychiatrie, verankerd in de DSM, zijn psychische klachten in toenemende mate gemystificeerd – althans vanuit het perspectief van de patiënt. In plaats van de klachten te benoemen zoals ze worden verwoord door de houder, wordt er een transformatie toegepast en krijgt de patiënt zijn lijden onherkenbaar terug in de vorm van een DSM-label. Stemmen horen wordt ‘u heeft schizofrenie’ en heftige stemmingswisselingen wordt ‘u heeft borderline persoonlijkheidsstoornis’.
Aangezien er ongeveer 250 labels zijn (of meer, afhankelijk van hoe je telt) kun je je klachten op allerlei manieren kwijtraken in de massa van mystificerende diagnostische labels die de DSM-5 te bieden heeft.
De reductionistische DSM-voorstelling van psychische klachten als medische hersenziekten met ‘harde diagnosen’ past goed bij de oude definitie van gezondheid als ‘afwezigheid van ziekte’.
Zo stelt een editorial van het gezaghebbende ‘top’ tijdschrift JAMA Psychiatry in 2015: “The diseases that we treat are diseases of the brain” (1).
Het toepassen van de algoritmen van de DSM-5 vergt immers specifieke kennis die alleen de arts heeft. De patiënt krijgt vervolgens een label en een verhaal over disfuncties van chemische boodschappers in het gekrompen of juist vergrootte brein.
Met het label komt hij terecht in een wereld die bestaat uit ‘zij’ (de gediagnosticeerden) en ‘wij’ (de gezonden)
Het label draagt automatisch bij aan het ontstaan van sociale afstand – je merkt het niet direct maar na een tijdje krijgt de persoon door dat hij anders wordt behandeld dan voorheen. De patiënt krijgt vervolgens medicatie aangeboden om de symptomen te onderdrukken. Stoppen met medicatie betekent terugkeer van de symptomen en verder verval van de hersenen.
Als de medicatie niet werkt is er toch hoop: nieuwe biologische behandelingen kunnen soelaas bieden, zoals transcraniële magnetische stimulatie en deep brain stimulation. Hoewel het bewijs dat deze behandelingen iets bijdragen niet hard is (2-5) en factoren als placebo-respons en selectieve publicatie van kleine trials een belangrijke bron van bias zijn (6-8), is het volgens vertegenwoordigers van de reductionistische psychiatrie een blijvende bron van hoop (9). Passend in de traditie van het oude model van gezondheid.
Het is een boeiend cultureel fenomeen dat het Noord-Amerikaanse reductionistische paradigma van psychiatrie wereldwijd de meest invloedrijke blijft
Hoewel vijftig jaar biologisch onderzoek niet één nieuwe behandeling heeft voortgebracht die het beter doet dan wat we al decennia hebben wordt dit typisch anders verkocht.
Een voorbeeld is te vinden in hetzelfde editorial van JAMA psychiatry dat hierboven al aan de orde kwam. Hier staat te lezen:
“Although depression was once characterized as simply a monoaminergic deficit, new research is expanding our understanding of depression across multiple levels of analysis—from circuits, to neurotransmitters, to synaptic plasticity, to second messenger systems, to epigenetic and genetic differences” (1).
Waar de auteurs op doelen is dat in de algemene neurowetenschap belangrijke vooruitgang is geboekt in de manier waarop het brein kan worden bestudeerd, en dat zodra er weer een nieuwe methode aan het arsenaal is toegevoegd iemand dit gaat toepassen op een ‘blik’ patiënten met depressie in vergelijking met een groep (super)gezonde controles. Dit is 100% waar.
Wat ze niet vermelden is dat dit heeft geleid tot een enorme hoeveelheid elkaar tegensprekende bevindingen waar zelden iets consistents uit naar voren komt, laat staan toepasbaar is in de praktijk van de GGZ
Let wel – dit is geen oproep tegen neurowetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie. Integendeel – graag veel. Maar wel goed. Waar het om gaat is de onjuiste voorstelling dat psychische klachten een model zijn van hoe de menselijke geest blijkbaar wordt bestuurd door moleculaire processen in het brein – en dat omgekeerd de behandeling zich dus moet richten op diezelfde moleculaire processen.
Dit is een ouderwets en achterhaald model van hoe brein en geest zich tot elkaar verhouden. Toch is het dominant – misschien wordt het niet zo expliciet gesteld als in het Noord-Amerikaanse JAMA Psychiatry, maar impliciet wordt het door de aanhangers van de reductionistische psychiatrie wel zo beleden, ook in Nederland.
Net zoals bij een hartpatiënt de diagnostiek zich richt op bloedtesten en elektrocardiogram, en de behandeling bestaat uit farmacologische beïnvloeding van bloeddruk, pompkracht en hartritme, zo is de verwachting van de biologische psychiatrie dat we weldra met bloedtesten en MRI-beelden van het brein de diagnostiek gaan doen. Om vervolgens met farmacologische en elektrische beïnvloeding het brein weer in de pas te doen laten lopen.
Hoewel goed luisteren naar de patiënt nodig is om zich een idee te vormen welke bloedtest nodig is, heeft het contact verder weinig belang
De zorg is dat als dit de onderliggende filosofie is van neurowetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie, het risico bestaat dat deze tak van wetenschap ook de volgende 50 jaar weinig op zal leveren. Vooral als we over gezondheid meer gaan denken als het vermogen tot aanpassing en eigen regie.
Deze gang van zaken is niet voor iedereen logisch meer – zelfs in Amerika. Ook daar gaan nu stemmen op binnen de academische psychiatrie dat het roer om moet. En dit geluid krijgt een platform in de samenleving.
In de New York Times (zeg maar de meest gelezen kwaliteitskrant in de wereld) van 19 juli 2015 stond een opzienbarend stuk van de bekende psychiater en hoogleraar Richard A. Friedman waarin hij onder andere het volgende schreef over ‘Psychiatry’s Identity Crisis’
“Psychiatry is facing a quandary: Despite a vast investment in basic neuroscience research and its rich intellectual promise, we have little to show for it on the treatment front. Even the new brain stimulatory treatments like repetitive transcranial magnetic stimulation don’t come close to the efficacy of electroconvulsive treatment, developed in the 1940s. A complete understanding of neurobiology is unlikely to elucidate the complex interactions between genes and the environment that lie at the heart of many mental disorders. Anyone who thinks otherwise should remember the Decade of the Brain, which ended 15 years ago without yielding a significant clue about the underlying causes of psychiatric illnesses. Many of our patients have histories of trauma, sexual abuse, the stress of poverty or deprivation. There is obviously no quick biological fix for these complex problems. Sure, we now have astounding new techniques for studying the brain, like optogenetics, in which neurons can be controlled by light, allowing researchers to understand how neurons work alone and in networks. But no one thinks breakthrough biological treatments are just around the corner. More fundamentally, the fact that all feelings, thoughts and behaviour require brain activity to happen does not mean that the only or best way to change — or understand — them is with medicine. We know, for instance, that not all psychiatric disorders can be adequately treated with biological therapy. Personality disorders, which are common and can cause impairment and suffering comparable to that of severe depression, are generally poorly responsive to psychotropic drugs, but are very treatable with various types of psychotherapy. There is often no substitute for the self-understanding that comes with therapy. Sure, as a psychiatrist, I can quell a patient’s anxiety, improve mood and clear psychosis with the right medication. But there is no pill — and probably never will be — for any number of painful and disruptive emotional problems we are heir to. Don’t get me wrong. I’m all for cutting-edge neuroscience research — and lots of it. But we are more than a brain in a jar.
Ook Amerika is aan het veranderen. Dat betekent dat we bij PsychoseNet op de goede weg zitten. Zegt het voort!
Prof. dr. Jim van Os, Voorzitter Divisie Hersenen, UMC Utrecht. Hij is tevens verbonden als Visiting Professor Psychiatric Epidemiology aan het Institute of Psychiatry te Londen. Hij is sinds 2011 lid van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) en werd in 2016 benoemd tot Fellow van King’s College London.
Jim van Os werkt op het raakvlak van ‘harde’ breinwetenschap, gezondheidszorgonderzoek, kunst en subjectieve ervaringen van mensen met ‘lived experience’ in de GGZ. Hij staat sinds 2014 op de Thomson-Reuter Web of Science lijst van ‘most influential scientific minds of our time’. In 2014 kwam zijn boek De DSM-5 Voorbij uit, en in 2016 het boek Goede GGZ! (samen met Philippe Delespaul e.a.).
Lees hier meer over Jim van Os. Of volg Jim op LinkedIn, Facebook, Twitter en YouTube!
REFERENTIES
- Ross DA, Travis MJ, Arbuckle MR. The future of psychiatry as clinical neuroscience: why not now? JAMA Psychiatry. 2015;72(5):413-4.
- Lepping P, Schonfeldt-Lecuona C, Sambhi RS, Lanka SV, Lane S, Whittington R, et al. A systematic review of the clinical relevance of repetitive transcranial magnetic stimulation. Acta Psychiatr Scand. 2014;130(5):326-41.
- Saleh C, Fontaine D. Deep brain stimulation for psychiatric diseases: what are the risks? Curr Psychiatry Rep. 2015;17(5):33.
- Kisely S, Hall K, Siskind D, Frater J, Olson S, Crompton D. Deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2014;44(16):3533-42.
- Slotema CW, Aleman A, Daskalakis ZJ, Sommer IE. Meta-analysis of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of auditory verbal hallucinations: update and effects after one month. Schizophr Res. 2012;142(1-3):40-5.
- Dollfus S, Lecardeur L, Morello R, Etard O. Placebo Response in Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Trials of Treatment of Auditory Hallucinations in Schizophrenia: A Meta-Analysis. Schizophr Bull. 2015.
- Sommer IE, Aleman A, Slotema CW, Schutter DJ. Transcranial stimulation for psychosis: the relationship between effect size and published findings. Am J Psychiatry. 2012;169(11):1211.
- Slotema CW, Blom JD, van Lutterveld R, Hoek HW, Sommer IE. Review of the efficacy of transcranial magnetic stimulation for auditory verbal hallucinations. Biol Psychiatry. 2014;76(2):101-10.
- Aleman A, Sommer IE, Kahn RS. Efficacy of slow repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of resistant auditory hallucinations in schizophrenia: a meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2007;68(3):416-21.
Geef een reactie